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에이치아이 여성의원
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난임 진단서 및 의무기론 사본 발급
구비서류 안내

신청자 구비서류
본인
  • 본인 신분증 (주민등록증 또는 여권)
친족
(환자의 배우자,직계존속.비속인 또는 배우자의 직계존속)
  • 신청인 신분증
  • 관계확인서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  • 환자의 자필 서명 동의서(의료법 시행규칙 별지 제 9호의 2서식)
  • 환자의 신분증 사본
환자가 지정한 대리인
(보험회사 등)
  • 신청인 신분증
  • 위임장
  • 환자의 자필 서명 동의서(의료법 시행규칙 별지 제 9호의 2서식)
  • 환자의 신분증 사본

증명서 발급 시 주의사항

  • 에이치아이 여성의원의 증명서 및 진단서는 외래진료 이후에 발급해 드립니다.
  • 발급을 원할 시에는 사용 용도에 대해서 알려주셔야 합니다.
  • 제증명 발급 신청 시 규정에 따라 환자 본인의 신분확인 이후 가능하며, 사정에 따라 부득이하게 타인이 내원시에는 환자의 위임장과 해당구비서류를 지참하셔야 합니다.

사본 발급 동의서 및 위임장 다운로드

  • 동의서 및 위임장 양식에는 자필서명이 반드시 들어가야 합니다.
에이치아이 대표전화
02-3662-0401

문의사항은 고객센터로 연락주시길 바랍니다.

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